AL COMUNE DI CHIANCIANO TERME
	                                   (Ufficio Elettorale)

OGGETTO: Richiesta di cancellazione dall’albo degli scrutatori dei seggi elettorali.

Io sottoscritto/a ............................................................................................................................................, nato/a a ......................................................................................................, il ..................................................., residente in codesto Comune Via .........................................................................................., n. ......................,
CHIEDO
di essere cancellato/a dall’albo degli scrutatori di seggio di cui di cui all’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95, e successive modificazioni. A tale scopo preciso che la cancellazione viene richiesta in relazione ai seguenti motivi:
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Dichiaro di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
Data .........................................
IL/LA RICHIEDENTE
...............................................................
Ai sensi dell'art. 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. A ciò si aggiungono le modalità telematiche di presentazione di istanze e dichiarazioni alle pubbliche amministrazioni di cui all’art. 65 del d.lgs. 7 marzo 2005, n. 82.	

FIRMATA DAL DICHIARANTE
IN MIA PRESENZA
lì ..................................
L’ADDETTO
........................................	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
  CARTA D’IDENTITÀ
  PASSAPORTO
  PATENTE
   ........................................................................